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CONSULTA PREANESTÉSICA

Dra. Danielle Rufino Abdo.

 

 

Evaluación del paciente:

 

Eso es lo primero que uno tiene que hacer, antes de pensar en anestesiar a un paciente. Infelizmente uno muchas veces acaba conociendo al paciente horas antes del evento quirúrgico.

 

Objetivo – determinar el estado físico del paciente y determinar sus factores de riesgo a través de:

 

 

  • Historia clínica (anamnesis)

    Edad, sexo, raza, peso

    Que alimento come, cuanto come

    Su temperamento en la casa (regalón, agresivo, sumiso, etc.)

    Estuvo enfermo alguna vez, que fue, se mejoró, cuando fue, etc.

    Ya sufrió algún evento quirúrgico

 

  • Inspección visual

    Actitud

    Condición

    Temperamento

 

  • Inspección manual

    Palpación

    Percusión

    Auscultación

 

  • Pruebas de laboratorio y pruebas de laboratorio específicas para un anestesia

 

Todo lo que el dueño diga nos importa. Cuanto más informaciones nos entregue mejor.  Cuando el paciente entra ya empezamos a hacerle una inspección visual, se cojea, su pelaje, si está alerta, curioso, con miedo, etc., todo lo que tiene que ver con su comportamiento antes de tocarlo.

 

 

Factores de riesgo del paciente:

 

Anamnesis:

 

  • Descripción

    Edad

    Raza

    Sexo

 

  • Peso corporal

 

  • Duración de alguna la patología

 

  • Uso de drogas que interactúan con nuestros anestésicos:

    Órgano fosforados

    H2 bloqueadores

    Antibióticos

    Glucósidos cardíacos

    Fenobarbital (depresor del SNC)

    AINES

    Bloqueadores de canales de calcio

    Beta bloqueadores

 

  • Otros signos

    Vómitos

    Diarrea

    Polidipsia

    Poliuria

    Bajo peso

    Convulsiones

    Cambio de temperamento

    Tos

    Pérdida de peso

 

  • Anestesias previas (ojalá siempre las clínicas entreguen estos antecedentes)

 

  • Ayuno (ser insistente con el dueño)

 

Un paciente anestesiado está hipovolémico, y si está deshidratado porque tiene vómitos o diarrea, hay una pérdida importante de electrolitos.

 

El ayuno es de 8 horas de no ingerir alimentos sólidos y 4 horas de líquidos, si el paciente es adulto. Obviamente un cachorro puede tener hipoglicemia si queda tantas horas en ayuno.

 

 

Examen físico:

 

Siempre en frente al dueño. Aclarar consultas e informar de los riesgos anestésicos. Hay que decir todo lo que se hará con el paciente, como un bloqueo anestésico, epidural, etc., porque el dueño puede enojarse por ver su animal muy depilado.

 

El peso del paciente es importante porque un paciente obeso, por ejemplo, los anestesistas lo llaman de paciente castigado porque su peso real, lo que debería ser es otro, y con ese peso ideal es que calculamos las dosis de los fármacos anestésicos. Gatos obesos de 10kg, manejamos como si fueran de 4 o 5kg. También se toma en cuenta animales caquéxicos. Muchas drogas tienen afinidad por tejido graso (liposolubles). En humanos, hasta en obesos mórbidos, los obligan a bajar de peso, sino no los operan.

 

Las anestesias siempre aumentan la PIC (presión intracraneana). Si hay un paciente hidrocefálico que está compensado, lo descompesamos y lo llevamos a la muerte.

 

  • Evaluación de sistemas

    Cardiorrespiratorio

    Nervioso

    Hepático

    Renal

 

  • Peso y condición corporal

 

  • Cardiopulmonar

    Frecuencia y ritmo cardíaco y respiratorio (por especie)

    Auscultación (sonidos y ritmo)

    TRC (tiempo de rellene capilar – la calidad de perfusión periférica)

    Color de las mucosas (palidez, cianosis)

    Carácter del pulso

 

  • SNC

    Temperamento (activo, sumiso, desconfiado)

    Estado de conciencia (alerta, somnoliento, comatoso, deprimido)

    Visión

    Audición

 

  • Gastrointestinal

    Parásitos intestinales afectan los anestésicos

    Palpación abdominal, ver si no hay masas

    Diarrea, preguntar si hubo con sangre

    Tenesmo

 

  • Hepático

    Ictericia

    Hemorragias anómalas

 

  • Renal

    Palpación de riñones y vejiga

 

  • Piel

    Tumores

    Parásitos externos

 

 

Pruebas de laboratorio:

 

  • Valoración mínima

    Hematocrito

    Hemoglobina

    Perfil bioquímico (la Dra. Bau le gusta pedir siempre)

 

Se pide al paciente que no tiene antecedente de patologías, un paciente ASA I.

 

  • Valoración completa

    Hemograma

    Perfil bioquímico

    Gases sanguíneos

    pH

    Pruebas de coagulación

    Animales mayores a 7 años ideal es tener un ECG

 

Si el dueño de la mascota no quiere hacer estos exámenes pre quirúrgicos, entonces es mejor que se vaya hacer la cirugía a otro lado porque por ahorrarles el dinero, podemos nosotros nos complicar por alguna complicación que se podría saber de antemano.

 

En la coagulación lo normal es 12,5 segundos que se demora el tiempo de la protrombina. El tiempo disminuido es normal y deseable.

 

Riesgo anestésico:

 

Son inciertos, dependen de varios factores:

  • Del paciente

  • Factores propios de la cirugía

  • Factor humano

 

Podemos nos anticipar con lo que puede pasar en el evento anestésico con exámenes, pero hay cosas que no se pueden predecir. Por eso hay que saber que fármacos usar y cuales no, hacer los exámenes complementares, hacer un buen chequeo del paciente, los riesgos disminuyen. Es muy importante que hayan personas capacitadas para realizar un procedimiento quirúrgico, no podemos hacer todo sólos. Anestesiar a un paciente chico es diferente de uno grande, o de diferentes especies, etc.

 

 

Plan anestésico:

 

  • Posterior a la evaluación del paciente (y no en función de lo que hay en la clínica)

  • Clasificación ASA riesgo del paciente

  • Duración del procedimiento, 15 minutos, 60 minutos…horas

  • Tipo de procedimiento

  • Tipo de equipamiento de monitoreo que se cuente

  • Temperamento del paciente

  • Especie y factores raciales

 

Saber que procedimiento van a realizar para incluso saber que posición debo dejar a mi paciente intubado, para que no se desintube, para que el cirujano tenga un buen visual de su campo operatorio. Si sabemos que un paciente va a tener una anestesia en la cavidad oral, el traqueotubo va a molestar y muchas veces hay que practicar traqueotomía.

 

Los perros de la raza San Bernardo poseen muchas cosas que debemos considerar, como el tamaño, peso, manejo de dosis y de drogas (mientras más grande es el paciente NO debemos aumentar la dosis anestésica. En general en estos pacientes se usa las dosis más bajas), porque el San Bernardo desarrolla ciertas patologías que tenemos que anteponernos nosotros, ellos son buenos para las infecciones, otitis, problemas alimentarios porque comen mucho y se torcen el estómago, incluso este accidente nos puede pasar cuando lo vamos dar vuelta en la mesa. Hay que saber voltear a un animal, principalmente en un paciente anestesiado, porque los anestésicos relajan los ligamentos, la musculatura, y el estómago tiende a torcerse. O una perra preñada que viene a ovariohisterectomía, o está preñada y vine por una cesárea.

 

Saber cómo tratar las diferentes especies, un mono será diferente de anestesiar que a un perro. Manejar dardos para captura de ciertos animales, por ejemplo. O un gato arisco que nos rascuña por estar estresado, cuando es tan fácil con una caja plástica con un pañito adentro para que se sienta confortable y se hace una perforación y se conecta a la máquina anestésica.

 

Preparación del paciente:

 

  • Ayuno de comida por máximo 12 horas (ver si no es cachorro)

  • Ayuno de agua por 4 horas

  • Administración previa de fármacos antibióticos y analgésicos.

 

El dolor es un efecto que una vez instaurado es muy difícil de manejarlo. No nos sirve mucho operar a un perro de osteosíntesis y después de terminada la cirugía aplicarle los analgésicos. Hay que ser ANTES.

 

 

Acciones correctivas:

 

  • Anemia

  • Hipovolemia

  • Paciente en shock

  • Paciente con hemorragia

  • Fracturas

  • Intoxicaciones

  • Iatrogénico (corticoides)

  • Dolor

 

En paciente que están tomando corticoides, hay que suspender antes, gradualmente este fármaco para someterlo a una cirugía, porque los corticoides son proalgésicos también.

 

 

Manejo del soporte respiratorio:

 

Pacientes con compromiso respiratorio:

  • Uso de sondas

  • Uso de mascarillas

  • Traqueotomías

  • Remoción de fluidos en cavidad intrapleural hacer toratocéntesis

 

En un  paciente con hemotórax el intercambio gaseoso está disminuido y el anestésico no va a ser absorbido nunca por el paciente, no se anestesia nunca.

 

 

Manejo de soporte cardíaco:

 

  • En general no se indica en anestesias

  • Uso de drogas inotrópicas

  • Uso de IECA

  • Uso de antiarrítmicos

  • Uso de diuréticos

 

Un paciente con alguna enfermedad grave NO SE OPERA, esa es una ley. Si uno sospecha de un soplo, o de alguna arritmia, hay que pedir una evaluación cardíaca previa al evento anestésico.

 

 

Conocer los tipos de arritmias:

  • Arritmia sinusal grande

  • Taquicardia sinusal chica

  • Taquicardia supraventricular chica

 

En una taquicardia supraventricular la lidocaína no reverte ese cuadro. Solamente las arritmias ventriculares son las que responden a la lidocaína.

 

 

Manejo del dolor:

  • Agudo

  • Crónico

 

Con solo ver al paciente podemos ver signos de dolor, arqueado, con cara de dolor.

 

 

Selección de protocolo anestésico:

 

Selección de anestésicos:

  • Propiedades de un anestésico ideal:

    • No dependan del metabolismo del paciente para ejercer su acción

    • Rápida inducción

    • Profundidad controlable

    • No deprima función cardiopulmonar

    • No irritante para los tejidos

    • No explosivo

    • No inflamable

    • No requieran equipamiento especial para su uso

 

Hace tiempo que en el Instituto Neurológico están usando para inducción la mezcla de Tiopental con Propofol, en una misma jeringa, y tiene por objetivo disminuir la apnea del propofol, los tiempos prolongados del tiopental y exacerbar las propiedades benéficas de cada uno. El propofol tiene una duración muy corta, que en algunas ocasiones es deseable, pero que en otras no, también tiene un efecto cianótico muy elevado. En la mezcla se usa la mitad de la dosis de cada fármaco para determinado paciente y se va administrando de a ¼.

 

 

Selección:

Tipo

ASA

 

 

ASA I

 

Cirugías de elección como ovariohisterectomía, castración, corte de cola, destartraje

 

 

 

ASA II

 

Tumor cutáneo, fractura sin trauma, hernia sin complicación, criptorquidiectomía, infección cutánea, cardiopatía compensada

 

 

ASA III

 

Miedo, deshidratación, anemia, caquexia, hipovolemia moderada

 

 

 

ASA IV

 

Uremia, toxemia, deshidratación grave e hipovolemia, anemia, descompensación cardíaca, emaciación, fiebre alta

 

 

ASA V

 

Ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, shock extremo, deshidratación, infección, paciente moribundo

 

 

Categoría

Índice de mortalidad

 

ASA I

0,06 – 0,8%

 

ASA II

0,27 – 0,4%

 

ASA III

2 – 4%

 

ASA IV

8 – 24%

 

ASA V

10 – 55%

 

 

 

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO O ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE

 

Clase 1 o Categoría I: EXCELENTE

 

Paciente sano

Sin alteraciones orgánicas

Cirugías programadas o electivas

Nivel de riesgo asociado mínimo

 

 

 

Clase 2 o Categoría II:

BUENO

 

Paciente con proceso sistémico  leve

Fracturas menores

Ligera deshidratación

Obesidad

Edades extremas

Nivel de riesgo ligero

 

 

 

 

Clase 3 o Categoría III:

REGULAR

 

Paciente con un proceso sistémico moderado que limita su actividad pero no es incapacitante

Problema cardíaco crónico compensado

Anemia

Fiebre

Anorexia

Deshidratación moderada

Fracturas mayores

Nivel de riesgo moderado

 

 

 

 

 

 

 

Clase 4 o Categoría IV:

MALO

 

Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza constante para su vida

Severa deshidratación

Shock hipovolémico con anemia aguda

Alteraciones respiratorias

Hipertermia severa

Uremia

Toxemia

Cardiopatías descompensadas en tratamiento

Rupturas de vejiga urinaria

Hemorragias internas

Hernias estranguladas

Hernias diafragmáticas

Nivel de alto riesgo

 

 

 

 

Clase 5 o Categoría V:

CRÍTICO

 

Paciente moribundo a punto de morir

Severa hipotensión

Hemorragia aguda

Dilatación gástrica de más de 1 hora de curso

Condición comatosa de diversos orígenes

Animales con traumas agudos

Shock severo

Nivel de riesgo grave o mortal

 

 

Categoría “E”:

EMERGENCIA

 

 

Cualquier paciente del I al V que necesita de intervención inmediata

COMPONENTE

EFECTOS PROGRESIVOS

 

 

SENSITIVO

       

          Barbitúricos

          Cloroformo

          Cloruro de etilo

          Enfluorano

          Éter

          Halotano

          Hidrato de Cloral

          Ketamina

          Lidocaína

          Metoxifluorano

          Narcóticos

          Óxido nitroso

          Procaína

          Tricloroetileno

          Xilacina

 

 

 

 

 

 

 

Analgesia → Anestesia → Anestesia ligera → Anestesia profunda

 

 

MOTOR

RL        Tricloroetileno

              Cloruro de etilo

 

RM       Hidrato de Cloral

              Halotano

              Barbitúricos

 

PF         Éter

              Metoxifluorano

              Glicerol-guayacolato

              Succinil colina

              Anestésicos epidurales

              Anestésicos intratecales

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Relajación ligera → Relajación media → Parálisis flácida

 

 

REFLEJO

              Atropina                        

              Halotano

              Éter

              Fenotiacínicos

              Barbitúricos

 

 

 

Bloqueo reflejos indeseables → Respiratorios – Cirulatorios - Gastrointestinales

 

 

MENTAL

               Óxido nitroso

               Inhalantes

               Hidrato de Cloral

               Narcóticos

               Halotano

               Barbitúricos

               Cloruro de etilo

               Metoxifluorano

 

 

 

 

 

Tranquilización → Sueño → Sueño profundo

 

 

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